huisartsen almelo
h.j. de heer
p.m. stamsnieder

Ons teamNHG geaccrediteerd voor de reguliere huisartsenzorg


Klokkenbelt 51
7602 AG Almelo
(0546) 87 61 00
spoed: 87 61 01
herhaalrecept: 87 61 02

  • beginpagina
  • praktijk
    • praktijkinfo
    • medewerkers
    • accreditatie
    • privacy regelement
    • inzage dossier
    • klachtenregeling
    • contact
  • contact
    • contact
    • kaart en route
  • formulieren
    • afspraak maken
    • herhaalrecept
    • contact via mail
    • klachtenformulier
    • toestemming elektronische uitwisseling medische gegevens
    • verklaring niet reanimeren
  • internet sites
    • algemeen
    • medicijnen
    • regionaal
    • waarneming
    • ziekten en aandoeningen
  • gezondheidsnieuws
    • van de Noordrand
    • van nu.nl
    • van thuisarts

toestemming elektronische uitwisseling medische gegevens

Met dit formulier kunt u aangeven of u wel of geen elektronische uitwisseling van uw medische gegevens toestaat.

Iedereen ouder dan 12 jaar moet een eigen formulier invullen.

Kinderen onder de 16 jaar moeten ook door hun ouder/voogd toestemming laten geven.

Meer informatie over het hoe, wat en waarom op de site van de vzvz.

Verplicht *


persoonsgegevens


persoonsgegevens eerste kind

Persoonsgegevens van kind onder de 12 jaar


persoonsgegevens tweede kind

Persoonsgegevens van kind onder de 12 jaar


persoonsgegevens derde kind

Persoonsgegevens van kind onder de 12 jaar


verzending en controle

Toestemmingsformulieren verstuurd

Uw formulier is verstuurd.

U krijgt u een kopie van uw gegevens.

Powered by BreezingForms
Top | + | - | reset
Copyright © De Noordrand Huisartsen 2022 All rights reserved. Custom Design by Youjoomla.com
beginpagina